[요약리뷰] 슈카월드 - 보험은 빨리드는게 장땡

 

한글 요약:
- 정부가 제5세대 실손보험 개혁안을 발표했습니다. 주요 변경사항:
  1. 일반 질환자의 자기부담률이 크게 증가 (현행 6-12%에서 9-36%로)
  2. 경증 환자가 대형병원 응급실 이용시 자기부담률 18%에서 81%로 증가
  3. 중증 질환자는 현행 유지 (0-2% 자기부담률)
  4. 보험료는 전반적으로 인하 예정
- 비급여 관리 개혁도 포함:
  - 필수 치료는 급여로 전환
  - 남용 가능한 의료는 '관리 급여'로 전환 (본인부담률 90-95%)
  - 비급여 가격 정보 통합 공시
- 현재 가입자의 70%가 1,2세대 실손보험 보유중이며, 이들의 5세대 전환이 개혁의 주요 과제

English Summary:
- The government announced 5th generation health insurance reform. Key changes:
  1. Significant increase in patient copayment for general conditions (from 6-12% to 9-36%)
  2. Copayment for minor conditions at large hospital ERs increases from 18% to 81%
  3. Severe condition coverage remains unchanged (0-2% copayment)
  4. Overall insurance premiums will decrease
- Non-covered care reform includes:
  - Essential treatments will be converted to covered care
  - Treatments prone to overuse will become 'managed care' (90-95% copayment)
  - Standardization and transparency of non-covered care pricing
- 70% of current policyholders have 1st/2nd generation insurance; their conversion to 5th generation is a key challenge

이 개혁의 주요 목적은 과잉 의료 이용을 줄이고 건강보험 재정 안정화를 도모하는 것입니다.

 

 

의료보험금 적게 내고, 보험 혜택 줄이겠다. - YouTube
https://www.youtube.com/watch?v=ie0LQUGWDas

Transcript:
(00:08) 자, 이거는 잘 몰라요 왜냐하면 혼날 수도 있기 때문에 잘 모릅니다 교수님들이 토론한 내용을 그대로 갖고 올 테니까 여러분들이 한번 판단해 보십시오 왜냐하면 내용도 어려워 실손보험 5세대 개혁안 말부터 어렵죠 실손보험도 어렵고 5세대 개혁안도 어렵고 하여튼 이걸 지금 정부가 추진하고 있습니다 그래서 교수님들이 나와서 토론회를 개최했고요 그 토론회 자료도 배포했습니다 자, 그 내용을 한번 얘기해보도록 하겠습니다 근데 우리는 이렇게 얘기하면 어렵고 뉴스는 이걸로 봐줬을 거예요 정부가 1세대, 2세대 실손보험 재매입 방안을 발표했다 그러니까 여러분들이 가지고 있는 1세대, 2세대 실손보험을 재매입해서 5세대로 바꿔준다는 거죠 새로운 걸로 바꿔줄게 두껍아 두껍아 헌집 다오 새집 줄게 그럼 새집이 더 좋냐? 과연 내 새집은 어떤 집이냐? 5세대가 새집입니다 내 헌집은 별로니까 주시겠죠 새로운 집에 대한 내용을 한번 얘기해 보도록 하겠습니다 물론 실손보험 재매입한다는 게 뭐냐 1, 2세대 실손보험을 아까 얘기했지만 5세대로 바꿔야 된다 또는 바꾸는 재매입 방안을 얘기하는 겁니다
(01:10) 근데 이거에 대해서 아마 뉴스 많이 보셨겠지만 헌집을 갖고 계시는 분들이 불만이 있대 새집이 싫대 그럼 왜 새집이 싫은지 어떤 거를 더 원하시는지 그 내용을 한번 알아보도록 하겠습니다 좀 내용이 어려운데 쉽게 얘기를 보면 우리가 병원에 가면 진료비가 이렇게 나옵니다 위에 거만 보시면 돼요 진료비는 급여와 비급여로 나눠요 급여는 뭐냐? 보통 두 개 중에 하나죠 건강보험이 적용되는 진료비가 급여입니다 그래서 우리가 병원에 가면 이런 왼쪽에 있는 딱지 같은 걸 받아요 영수증 같은 걸 받죠 아실 필요 없어요 전액본인 부담금 이건 아실 필요 없습니다 이거는 혹시라도 건강보험 혜택 못 받는 경우에 가입이 안 돼 있거나 체납했거나 그래서 혜택을 못 받을 경우에는 전액본인이 부담해야 되는데 그럼 이 두 가지만 보면 됩니다 급여는 본인 부담이 있고 공단 부담이 있어요 쉽죠? 본인 부담 말 그대로 내가 내는 거 공단 부담 말 그대로 건강보험 공단이 내주는 거 이 두 개가 있습니다 비급여는 뭐냐? 건강보험 혜택 안 받는 거 치과 보철, 금니, 라식, 라섹 성형외과, 턱 좀 깎아볼까?
(02:05) 뭐 이런 거 돌리는 거 있죠 이런 거는 비급여예요 이런 거는 왜냐하면 성형외과 수리니까 그럼 비급여고 나머지는 본인 부담, 공단 부담, 비급여 보통 이렇게 나뉩니다 다 아시는 얘기 한번 쉽게 해봤고요 공단부담금 가운데 있는 건 방금 말씀드렸듯이 국민건강보험제도 여러분들이 평상시에 내는 건강보험료를 통해서 건강보험공단이 대신 내주는 부담금이 되겠습니다 그럼 내가 내는 돈은 얼마냐 이거죠  이거 전체 나온 병원비에서 공단부담금을 뺀 본인 부담금을 내게 됩니다 아니면 비급여는 공단이 안 내주니까 비급여 전체를 내준다던지 그렇게 돼요 자 그러면 급여 중에서 본인 부담률은 얼마냐 공단이 얼마를 내주냐 몇 프로를 내주냐 이게 궁금하잖아요 건강보험이 얼마를 내주냐 보통 국민건강보험이 40-70%를 부담해 줍니다 나는 보통 30-60%를 내요 동네 병원 가면 뭐 한 30% 그거만 내면 되고 저 상급종합병원 가면 한 60% 내가 냅니다 입원하면 20% 내가 내고 본인 부담률은 입원할 때 20% 아니면 30-60% 사이 대충 우리 병원 갈 땐 30, 40% 냅니다
(03:07) 그리고 절반 이상은 60-70%는 국민건강보험이 내주죠 다 아는 얘기니까 자 그런데 여기까지면   너무 쉬운데 실손의료보험이라는 게 있습니다 사실 이것도 쉬워 쉬운데 모르시는 분들도 있으니까 실손의료보험은 뭐냐? 아까 전에는 전체 의료비 중에서 이만큼을 건보가 내줬잖아요 국민보험공단이 그거 말고 실제 의료비를 보면 사보험 민간보험사에서 취급하는 상품이 있어요 우리가 흔히 실손이라고 부릅니다 실손 실손보험 이렇게 부르기도 하고 실손이라고 부르기도 하는데 실손의료보험이에요 간만에 민영  의료보험이죠 실비보험 이거는 국민건강보험으로는 보장을 받을 수 없는 거를 보장해주기 때문에 급여에서는 환자 본인 부담금 중에 무려 80% 비급여 부분에서는 무려 70%까지 보장해줍니다 그래서 여러분들이 동네 병원 가면 엄청 싸게 나올 때 있잖아요 엄청 싸잖아 보통 우리나라 엄청 싸잖아요 이게 왜 그러냐? 건강보험공단이 깎아줘 60% 깎아줘 그리고 나온 것 중에서도 실손의료보험이 또 깎아줘 급여 80% 자기 부담률이 전체의 20% 비급여는 30%밖에 안 돼요
(04:12) 되게 저렴하게 의료 서비스를 이용할 수 있죠 조금 도식화해서 보여드리면 비급여 중에서는 70% 급여 중에서는 본인 부담금 나온 것 중에 80%를 보장해 줍니다 실손보험이 물론 최대가 있어요 5천만 원까지인데 5천만 원을 쓰는 경우는 많지 않으니까 이런 거를 보장해 주는 보험이 실손이라고 보시면 됩니다 한마디로 조금 정리를 해 보면 급여 항목에 실손의료까지 다 하면 내 부담이 어디까지 내려가냐 100에서 공단위 건보가 40-70% 부담해줍니다 내가 부담할 거는 공단 부담을 빼면 70% 하면 30% 30-60%까지 내려가는데 실손은 자기 부담은 또 내려가요 20% 밖에 부담 안 해 그 나온 것 중에서 그렇기 때문에 30%-20%면 60%에서 20%면 12% 최종적으로 전체 급여 중에서 내가 부담해야 될 것은 복잡하게 얘기했지만 6-12%만 부담을 하면 우리가 일반적인 의료서비스 급여 항목을 일반적으로 이용할 수 있게 되죠 되게 좋기 때문에 연령대별의 실손보험 가입률을 보면 무려 73% 사실상 전체의 80-90% 아이들은   부모님이 따라가니까 거의 80% 가입돼 있어요
(05:16) 직장인 보험 이런 걸 대부분 가입돼 있죠 실손보험에 대부분 가입되는 게 우리나라 의료의 현재입니다 자 아이고, 힘들었다 제가 일단 얘기를 했어요 틀린 게 있을 수도 있습니다 틀린 게 있으면 교수님한테 교수님이나 아니면 우리 의사 선생님들의 병원에 이런 유튜브를 참고하시고요 자 근데 여기서부터 시작됩니다 실손의료보험제도 다 들었는데 문제가 뭘까요? 뭐 때문에 바꾸려고 할까? 이번에 정부에서 나온 교수님들의 토론 자료를 그대로 가지고 왔습니다 거기에 따르면 가장 큰 문제점은 뭐냐? 진료비 중에 이 급여만 일단 봅시다 공단이 부담을 해줘요 본인 부담금이 나옵니다 이것도 작아 이 중에서 실손보험이 또 보장을 해주죠 그러니까 아까 어떻게 됩니까? 최종적으로 본인 부담금이 6-12%밖에 안 돼요 본인 부담금이 대단히 적은 금액이 된다 좋은 거 아니냐? 좋지 좋은데 그렇게 되면 어떻게 됩니까? 과잉 의료가 증가해 전체 비용에 자기가 내는 게 6에서 12%예요 10%가 안 돼 그러니까 과잉 의료가 증가한다는 게 가장 큰 문제라고 얘기를 합니다 그럼 이렇게 생각할 수 있잖아요
(06:15) 아니, 내가 보험을 내고 실손은   내 거잖아 내가 내는 거잖아 내 보험사가 부담한다는데 과잉 보험이 뭐가 문제냐? 보험사가 어쨌건 보험사 실적에 다 관계가 있지 보험사 실적을 왜 보험사 실적까지 걱정을 해주냐? 그게 문제가 아니라 문제는 다른 곳에서 발생을 해요 어디서 발생을 하냐? 여기 한번 보면 되는데 내가 실손보험으로 병원을 10번 간다고 생각해봅시다 전체 1,000원 중에 공단이 700원을 부담해요 나머지 300원 중에 또 실손으로 240원을 부담해요 내 부담이 60원이라고 칩  시다 나는 10번 가면 600원이야 그런데 문제는 뭐냐? 10번 가는 것 중에 내 실손만, 내 실손은 보험사니까, 사보험이니까 이게 뭐가 관계있냐? 사보험사가 많이 내면 되는 거지 그래요 사보험사는 그래도 관계없을 수 있어요 뭐가 10번 됩니까? 공단 부담금이 10번 돌아가 이해가 되셨습니까? 내가 여기서 실손보험 있다고 병원을 10번 가면 공단 부담금이 그때마다 10번을 줘야 돼 1,000원 중에 나는 60원 부담하니까 10번 가서 600원밖에 안 냈어요 근데 건보는 700원을 10번 부담해서
(07:12) 7,000원이 나가는 거야 그러니까 가격 기능이 한마디로 상실 경제적으로 치면 가격 기능이 상실돼서 병원을 계속 가니까 자기는 내 실손보험이 있으니까 병원비가 적다고 생각하는데 문제는 건보가 계속 돌아가는 거야 건강보험 부담금이 계속 돌아가니까 건강보험 부담금이 증가되고 고갈된다라는 문제가 발생을 한다는 거죠 아하 그래서 물론 병원에서 과잉의료를 조절하면 되지 않냐 조절하면 되는데 병원도 돈을 버는 곳입니다 또 환자가 현실적으로 오겠다는데 막기가 힘들어요 환자가 여러 번 오면 돈을 더 버는 곳이 병원이야 그럼 경제적으로는 물론 경제적인 게 모든 건 아니지만 인간은 경제적인 인간이고 어쨌건 저기도 사기업이라고 말하면 뭐하지만 돈을 버는 곳이야 당연히 여러 번 오는 거를 막기가 쉽지 않아요 오히려 많이 오면 좋죠 요인이 있기 때문에 환자는 부담이 없어요 별로 적어 10%밖에 병원은 돈을 더 벌고 현실적으로 오겠다는 환자를 막기도 어렵고 그래서 병원에서 조절하기가 쉽지 않습니다 게다가 우리나라에 어떤 제도가 있냐? 본인 부담금 상한 제도가 있습니다 이건 또 뭐냐?
(08:12) 환자가 부담한 연간 병원비 본인이 부담한 병원비가 일정 상한액을 초과하면 국민건강보험공단이 부담해 줍니다 그러니까 이렇게 무한 N번을 돌리면 개인이 부담하는 걸 넘어가 그러면은 건보가 돼요 개인별 소득 수준에 따라 다릅니다 돈 많은 사람들은 높고 그런데 이게 얼마냐 미리 보여드리면 요만큼입니다 1분위 상한액 134만원 7분위 천만 원 뭐 이 정도가 되는데 이 상한을 넘어가 돈이 좀 적으신 분이 1분위가 되면 134만원만 넘어가면 그 이상 되는 병원비는 건보가 되죠 10분위는 천만원 이상을 써야 돼 그러면 그 이상 되는 본인 부담금, 병원비라고 표현하면 뭐하고 본인 부담금을 국민건강보험공단이 부담하는 제도가 있습니다 본인 부담금 상한 제도인데 이게 왜 있냐? 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해서 있습니다 그러니까 소득이 적은 분들이 130만 원 이상을 병원비로   쓰면 너무나 어려우니까 그걸 넘어가는 거를 건보가 부담해 주는 거죠 이게 얼마가 들어갔냐? 2023년에 본인 부담 상한액 초과 의료비가 2조 6,278억이 들어갔어요 연평균 7.9% 속도로 올라가고 있습니다
(09:17) 본인 부담감 상하액 초과 의료비 수혜자가 201만명이 수혜를 받습니다 23년 기준으로 연평균 9.7%가 늘었는데 물론 이 혜택을 본 분들이 소득 5분위 이하가 대부분이에요 소득이 적은 분들 그러니까 이 소득 분배 기능이 있는 거죠 소득 5분위 이하가 전체 88%를 차지를 했어요 그러니까 기능이 있긴 한데 아무래도 건보의 부담을 주는 거고요 제도 자체는 나쁘지 않은데 하여튼 또 그런 게 있고요 그리고 그러다 보니까 의료기관의 과잉외래 진료자 현황 옛날에 보여드렸죠 365회 이상, 2550명 500회 이상, 529명 이런 식으로 과잉의료가 돌아가죠 사실은 그래서 작년에 2024년에 365회 하루 한 번 너무한 거 아니냐 그래갖고 365회 초과되면 본인 부담률이 90%를 올렸습니다 작년 7월에 올렸어요 올렸어요 의학적 필요성이 인정되면 현행대로 20%만 부담하지만 인정되지 않은데 너무 과다하게 가면 본인이 90%를 내라 라고 상향을 했고요 그리고 우리나라 상황을 지금 보면 너무나 잘 아시겠지만 고령자가 65세 이상 인구가 천만을 돌파했죠
(10:21) 2030년엔 1,300만입니다 지금은 여기에요 천만 1,300만인데 300만 명이 5,6년 내에 증가할 예정이고요 2040년까지 가면 지금보다 700만 명이 증가합니다 1,722만 명 당연히 총 진료비 추이가 2022년에 121조를 넘었죠 최초로 120조를 넘었고 그래서 결론적으로 건강보험의 장기 재정 전망이 3, 4년 내에 굿바이 마이 프렌드 할 위기다 그래서 그래서 자 그래서 이제 뭐 이런 개혁을 해야 된다 라는 게 정부의 의견이라고 할 수 있습니다 자 그리고 좀 지루하시겠지만 하나 더 보여 드릴게요 왜냐하면 이번에 안건이 두 개가 있어요 하나가 실손보험이고 하나가 비급여입니다 비급여 시장의 문제점이 또 이번 토론회에서 두 번째 주제였어요 비급여는 뭐냐 보험 못 받는 거 건강보험 못 받는 거 실손보험은 받는데 건보로 보장되지 않는 것 예를 들면 물리치료 눌러주는 거 어어 어어 어어 이거 그리고 백내장 그리고 비급여 주사 뭐 주사 맞는 거 있죠 척추 관련 수술 뭐 이런 거 어어 그 다음에 재판매 가능 치료제는 뭐야? 뭔지 모르겠는데 하여튼 이런 거 이런 게 비급여 시장인데
(11:24) 최근에 비급여 시장이 속도감 있게 늘고 있다 그럼 개인이 전액 부담하는 건데 이거는 이거는 건보하고 상관없잖아요 개인과 실손보험에 부담하는 겁니다 이 두 개가 부담하는 건데 비급여 시장 늘어나는 게 뭐가 문제냐 방금 얘기 드렸듯이 비급여는 건강보험 혜택을 받지 않아요 내가 내 나하고 사기업 실손보험이 내 비급여도 70%까지 보장해줍니다 뭐가 문제야? 어차피 방금 전까지 얘기한 공단 부담과 상관이 없잖아 상관은 없는데 얘는 뭐가 문제냐? 다 교수님들의 이야기입니다 저는 잘 모르겠지만 이렇게 얘기합니다 실손보험이 비급여를 70%를 보장하니까 비급여가 통제가 안 된다 가격 기능이 작동을 안 한다 30%밖에 내가 부담을 안 하죠 뭡니까? 여기도 과잉의료가 발생하더라 가격이 싸니까 소비자들은 어, 해 또 올까? 또 해 또 올까? 또 해 이런 식으로 계속 비급여를 이용하게 되고 병원은 해주고 해주고 감사합니다 오면 또 해주고 감사합니다 오면 또 해주고 이게 반복되니까 과잉의료가 발생한다는 거죠 그리고 뭐가 문제냐? 보험료는 누가 냅니까? 전체가 내는데
(12:26) 비급여를 막 이용하는 사람들이 보험료의 대부분을 활용하게 된다 또 이런 형평성의 문제가 등장하게 됩니다 아이고 어렵다 한마디로 비급여 시장이 팽창을 하고요 이게 정부의 표현입니다 과도한 보상이 발생돼 과잉의료가 발생돼 과도한 보상이 발생되면 어떤 문제가 일어납니까? 의료 인력이 여기로 들어가 여기로   들어가 돈 잘 벌잖아요 이런 문제가 발생한다고 또 얘기를 하시는 거죠 실제로 보면 실손보험 지급보험금 현황을 보면 실손보험료 지급 중에서 급여보다 비급여가 한 60% 큽니다 여기가 5조인데 7.8조 원억을 차지했죠 비급여가 더 크다 근데 총 진료비를 보면 물론 이렇게 구분하면 안 되는데 대강 보면 비급여는 전체 급여 시장 중에 이  거까지 포함했을 때 15%밖에 안 돼요 물론 이렇게 보면 안 되고 여기는 건보가 부담을 하니까 그렇게 보면 안 되고 이제 뭐 이렇게 봐야 되긴 하지만 이   두 개로 봤을 때도 비급여가 더 작은데 실제로 실손보험이 지급하는 거는 비급여 쪽에 보험금이 더 많다는 거죠 그래서 참 이 분야의 최고봉이 옛날에 한번 보여드렸던
(13:29) 백내장 수술이 있습니다 갑자기 2018년, 2017년, 2016년부터 이때부터 백내장 수술이 우리나라에서 급격하게 증가해요 갑자기 국민 여러분의 눈이 갑자기 안 좋아졌어 2,500건 하던 게 9,500건으로 늘어납니다 4배가 늘었어요 대법원이 2022년에 백내장 보험금을 통원 보장한다 입원 같은 거 하지 말고 통상적인 수술을 줄여라 라고 판결을 합니다 그랬더니 다시 줄었어요 10%로 대표적인 비급여 시장이죠 그러니까 실손보험 같은 게 돼서 여기서 보험금을 많이 받을 수 있으니까 이게 4배로 늘어간다는 겁니다 그걸 줄이니까 10분의 1로 줄어들고 이런 일들이 펼쳐졌다는 거죠 또 물리치료 같은 거 딱 하면 실손보험 되십니까? 돼요 그러면 대부분 받기 때문에 물리치료의 지급보험금이 2018년 대비 2013년에 2배 정도 증가합니다 2조가 넘게 늘어났고요 교수님들이 갖고 온 자료들입니다 토론회에 참여했던 교수님들이 비급여주사제 이것도 최근에 갑자기 2,000억 정도 하던 게 5,700억 3배 정도, 2.
(14:31) 9배 정도 증가하고요 또 요즘에 또 발달 지연 이건 뭐지? 성장 호르몬제 이런 건가? 저 정확히 모르겠는데, 발달 지연, 여기 또 관심 많아지잖아요 요즘에 2018년에 172억 비급여 보험금이 나갔는데, 1600억, 10배 정도 뛰었는데, 이쪽 시장이 또 커지고 있다라는 거고요 또 생각을 해보면, 이 보상이 저렇게 있으니까 저런 거를 계속 활용하잖아요 시동을 하기 위해서 저기를 비급여 계속 돌리다 보니까 전체 보험료가 올라가더라 근데 가입자의 65%는 저런 걸 안 해 그래서 지급보험금을 안 받아 근데 내는 보험금이 계속 올라가 나는 비급여 자체를 이용을 안 해 그리고 나는 아프지 않아서 급여시장도 이용을 안 해서 보험료를 별로 안 써 실손보험 별로 안 써 나는 0원이야 병원을 안 가 근데 저쪽에서 계속 돌리는 거잖아요 막 돌리니까 상위 9%가 지급 보험금의 80%를 수치한다 그럼 나는 돈만 냈는데 다른 사람들이 써 이쪽에서 많이 쓰니까 보험금이 올라 나는 0원, 한 번도 안 써 근데 보험료가 계속 오르는 이런 현상이 펼쳐지니까 또 형평성 문제가 제기되는 거죠 마치 먼저 먹는 사람이 임자냐
(15:28) 이런 말이 등장을 하는 거죠 과잉의료 이런 게 발생하는 게 내 보험금으로 엄한 비급여 보장해 주는 거 아니냐 이런 불만이 생긴다고 하고요 또 아까 말씀드렸지만 보상 외국인 문제 과도한 보상이 있으니까 필수 의료를 안 가 의사 선생님도 경제적인 사람입니다 돈 많은 대로 버는 건 당연하죠 당연하기 때문에 필수의료 쪽으로 안 가요 저쪽을 계속 돌리면 돈 많이 번다는 것을 다 알기 때문에 돈 잘 버는 쪽으로 가게 되고 그러면 이 자료를 만드신 정부 쪽에서는 왜곡된 보상이니까 그렇게 되면 안 된다라고 첨예합니다 되게 첨예한데 이렇게 주장을 하는 겁니다 자, 하여튼 결론적으로 이런 문제들이 있어요 그래서 그동안 우리는 4번에 걸쳐서 실손보험을 개혁해 왔어요 4번에 걸쳐서 2009년 이전에 가입한 사람을 1세대라고 그럽니다 그리고 2009년에서 2012년에 가입한 사람은 2세대 초반이라 그래 그 다음에 그 뒤에 가입한 사람은 2세대 후반 세대예요 여기까지는 2세대야 2017년-2021년에는 3세대 실손보험이야 2021년 지금까지 4세대야 지금은 5세대가 등장하려고 하는 거예요
(16:29) 뭐가 달라졌냐? 개혁할 때마다 간단하게 얘기하면 개혁할 때마다 본인 부담이 올랐어요 보험료는 내려가겠지만 왜냐하면 본인 부담이 올라야 아까 얘기했지만 가격 기능이 활성화돼서 그렇게 과잉 의료를 안 한다 본인 부담률이 옛날엔 0%였습니다 장난 아니다 또는 5천원 그러니까 건보 내고 실손보험 내면 본인 부담금이 없어 몇천 원? 1500원, 1200원 이렇게 되고 병원으로 가는 거야 지금도 갖고 계신 분들 굉장히 많습니다 보장 범위도 넓어요 1세대, 2세대 초반까지는 도수치료, MRI 이런 게 무제한이야 개쩐다 쩔죠? 물론 요즘도 특약을 하면 횟수 제한이 있어요 50회, 몇 횟수 제한이 있습니다 한방, 치과 이런 것도 굉장히 넓게 보장했어요 옛날에 이러다 보니까 얘 계속 돌아가잖아 이제 계속 돌아가니까 2세대가 되면은 본인 부담률이 10-20%가 생겨요 어? 근데 그래도 안 되겠네 3세대 되면은 10-30% 들어갑니다 어 그래도 안 되겠네 4세대 가면이 20-30% 돼 어 그래도 안 되겠네 그럼 5세대 되면 이게 얼마가 될 거냐 보장 범위는 점점점 줄어들죠 소위 말에 가격 기능을 활성화해서
(17:31) 과잉 의료를 막겠다는 거기 때문에 보장은 점점 줄어요 보험료는 대신에 옛날 되게 비쌌어요 왜냐면 그걸 다 보장하려면 많이 내야 되잖아 근데 점점 보험료가 싸져 보장하는게 없으니까 점점 줄어들고 자 요게 이제 보험 개혁안인데 이번 5세대는 무슨 말을 하는지 알아보도록 하겠습니다 이렇게 얘기한 이유가 2025년에 1월 실손보험 개혁방안 한마디로 5세대 실손보험에 대한 정책 토론회가 열렸기 때문에 여기서 나온 자료를 갖고 지금 제가 말씀드린 겁니다 자 어떤 거냐 이번에 5세대 실손보험 개혁방안 결론적으로는 이런 거예요 아까 말씀드렸지만 일반 질환자의 자기 부담을 늘려야겠죠 자기 부담률을 늘려야 되는데 차등화해서 중증과 일반을 차등화하겠다 중증은 옛날처럼 보장을 많이 해주고 일반은 어떻게 하냐? 이렇게 합니다 지금 현행은 아까 말씀드렸지만 건보가 보장해주고 자기가 내는 돈은 30에서 60%밖에 안 됩니다 실손도 80%를 실손보험이 보장해줘 자기가 내는 돈은 20%밖에 안 돼요 최종 자기 부담률이 6-12%라는 걸 아까 말씀드렸죠 5세대는 건보는 그대로 가
(18:30) 어쨌건 이거 실손 개혁이니까 건보는 믿을 게 아니죠 건보는 당연히 그대로 가는데 실손을 어떻게 바꿨냐 건보랑 일치시키겠다 그게 무슨 말입니까? 예전에는 실손 자기부담률이 20% 실손이 80%를 부담해줬는데 이제는 건보랑 똑같이 실손 자기부담률을 얼마로 올리겠다는 거예요? 30-60%로 올리겠다는 겁니다 그러니까 이제 실손이 잘해야 70% 적게 부담하면 40% 밖에 보장을 안 해줘 옛날에 80%를 부담해줬는데 그럼 최종 자기부담률이 얼마가 되냐? 9-36%까지 올라가요 한마디로 종합병원 같은 데 가면 옛날에는 12%만 내면 됐는데 이제는 거의 3배를 낼 수도 있어요 이 비율로만 보면 하하하하하 옛날에는 12%가 맥스였는데 36% 그러면 종합병원 가서 내가 별로 안 아픈 환자야 근데 종합병원 가서 3배까지 낼 수 있어요 3배까지 지금의 물론 입원 환자는 기존의 유지는 되고요 한마디로 자기 부담률이 굉장히 크게 올라갔다 최저도 지금보다 6에서 9니까 50% 정도 이상이 되겠죠 지금보다 최대는 거의 3배까지 올라갈 수도 있고요 만약에 경증 환자가 대형 병원 응급실에 갔다
(19:32) 현행은 경증 환자 응급실에 갔을 때 건보가 부담을 많이 안 해줘요 90% 자기가 90% 건보가 10% 밖에 안 내줍니다 근데 실손은 그것도 80% 해줬어요 근데 이제는 실손도 건보처럼 부담하기 때문에 그럼 어떻게 되는 겁니까? 자기 부담률이 건보가 90%였기 때문에 실손도 자기 부담률이 90%야 한마디로 경증 환자가 대형병원에 가면 실손이 10%밖에 부담을 안 해줘 지금 80%를 부담해줬어요 그럼 어떻게 되냐? 최종 자기 부담률이 81%가 돼 옛날에는 건보 빼고 실손 빼면 18%밖에 나는 안 내도 됐어요 근데 지금은 82%를 내야 돼 4.5배 4.5배 4.
(20:09) 5배로 올라가게 됩니다 한마디로 나 지금 얼마인지 모르겠어서 한마디로 경증 환자가 대형 병원 응급실에 가지 말라는 거죠 지금 얼마지? 지금 얼마 나오는지 모르겠는데 꽤나 아마 체감이 될 거예요 이건 물론 맥스 치니까 사람마다 다르긴 할 텐데 맥스는 그렇게 될 수 있다는 거고요 반면에 중증 질환자는 동일합니다 대신에 물론 보험료가 내려가는 거예요 보험료는 지금보다 많이 내려가겠죠 보험으로 보장을 안 해주는 대신에 자기 부담률이 올라가는 거니까 중증 질환자는 현재와 동일합니다 5세대가 되더라도 자기 부담률이 거의 없이 현행과 동일하게 0에서 2%까지만 가게 돼 있습니다 자 근데 문제가 있어요 뭐가 문제가 있냐 아까 말씀드렸지만 그 초기 1세대, 2세대 가입했던 사람들은 1세대, 2세대, 3세대, 4세대, 지금 5세대잖아요 1세대, 2세대 가입했던 사람들은 세대가 변하면서 자동적으로 3세대가 되고 자동적으로 4세대가 된 게 아닙니다 무슨 말이에요? 누구는 3세대고 누구는 4세대고 누구는 1세대야 누구는 2세대고 그걸 유지하고 있어요 그러면 정부가 그렇게 바뀐다 그랬을 때 1세대 2세대가
(21:05) 5세대로 바꿔 올 거냐 정부는 이렇게 얘기하는 거죠 1세대, 2세대 실손보험료 엄청 비쌉니다 엄청 높아요 지금 10배 높을 걸 엄청 높은 그런 보험료 내지 마시고 5세대는 보험료 아주 많이 내려 줄게 저렴하게 낼 테니까 저렴한 5세대로 오세요 대신에 보장 많이 안 해줘요 라고 얘기하는 거잖아요 근데 1세대, 2세대를 갖고 있을 정도면 나이가 있어요 젊어야 40대야 50대, 60대 그래요 그러면 보험료 좀 많이 더 내더라도 보장 많이 하는 게 좋단 말이야 이거 100세까지 들고 있을 수 있어요 지금까지 뭐 도수치료도 받고 좀 싸게 했는데 보험료 내려줄 테니까 1세대, 2세대 말고 5세대로 바꿔라 그랬을 때 과연 나이 많은 어르신들이 40대, 50대, 60대 형님들이 이거를 갈아탈 거냐라는 문제가 있죠 심지어 세대별 실손보험 가입자 수를 보면 적지 않아 저 숫자가 적으면 상관없는데 전체의 70%가 1, 2세대의 실손보험을 들고 있어요 이 뒤만 죽어라 바꿔봐야 이 효력이 잘 없죠 거의 전 국민의 80%가 실손을 갖고 있으니까 그럼 효과가 있으려면
(22:08) 여기를 바꿔야 되는데 과연 바꾸겠냐라는 얘기를 하는 겁니다 초기 1세대, 2세대 가입자들이 그냥은 안 바꿀 테니까 재매입을 해야죠 저 보험을 취소시키는 그 한마디로 그 계약을 보험사들이 다시 매입을 해 그 다음에 새로운 계약을 이제 체결을 해줘야 되는 그런 상황인데 재매입 조건 같은 게 중요하겠죠 과연 어떤 조건으로 한마디로 얼마의 어떤 혜택을 줘야 저거를 이동을 하겠냐 이번 방안에서는 이렇게 얘기했습니다 필요시 관련 법 개정을 통해 약관 변경 조항을 검토할 수 있다 필요시 약관을 바꿔서 지금은 100세까지 계약이 돼 있어요 계약 만기가 100세야 1세대거나 2세대 초기는 계약 만기가 100세 또는 80세입니다 약관 명령에 조항 없이 들고 있을 수 있는 게 법을 바꿔서 이거를 바꿀 수도 있다 라는 의견이 있는 거죠 새로운 5세대로 다 같이 갈 수도 있는 그런 게 이번에 5세대 실손보험의 개혁 방안이라고 할 수 있고요 다시 한 번 말씀드리면 한마디로 이겁니다 가장 중요하죠 일반 질환자의 자기 부담률을 실손과 건보를 동일하게 일치시키겠다
(23:13) 제가 보기에 딱 하나로 줄이면 이거예요 5세대 실손보험은 이거 건보 자기부담률이 30-60%인데 실손 자기부담률은 20%밖에 안 됐다 실손이 80% 부담해지더라 실손부담을 확 낮추자 거의 절반으로 낮춰서 30-60% 자기부담을 하게 만들자 대신 보험료를 내려주고 그럼 자기부담률이 높을 테니까 과잉률이 없어지지 않겠냐 최종 자기부담률이 많이 올라갈 테니까 100번 200번 가시는 분 없어지지 않겠냐 급하지 않은데 종합병원 뭐 이렇게 응급실 가시는 분 줄어들지 않겠냐 이제 이 얘기를 하는 게 요번 5세대 얘기라고 할 수 있고요 근데 1, 2세대 분들이 안 옮길 테니까 어떻게 하면 옮기게 해줄까 이제 그 고민이 있다고 할 수 있습니다 자 그리고 비급여도 얘기하죠 비급여 관리 개혁방안이 공개가 됐어요 아까 제가 실컷 얘기했던 비급여 여기는 어떻게 바꾸는 거냐? 비급여는 아까 말씀드렸지만 실손보험이 많이, 70% 정도 보장을 해줘서 비급여가 팽창을 하더라 그래서 아까 제가 보여드렸던 이런저런 과잉의료가 되고 무슨 뭐 제대로 돌아가지 않고 과도한 보장이 되고
(24:03) 팽창하더라 그래서 이거를 바꿔야 된다 어떻게 바꾸냐? 와 이거 무시무시한데 아이씨 무시무시해 꼭 필요한 치료는 비급여를 없애고 모두 급여로 전환한다 와아아아아아 치료 효과가 있어 꼭 해야 돼 이거는 비급해서 빼 그리고 모두 급여로 들어와 야 뭐하려고 너희들 나눠갖고 뭐 그런 식으로 계속 무한 뺑뺑이 치냐 없애 그리고 남용 의료가 큰 꼭 필요한 치료가 아니야 하지만 남용을 할 수 있어 어 뭐 뭐 뭐 우리 저 바꿔 바꿔 또 바꿔 또 바꿔 할 수 있어 그러면은 관리 급여로 전환시키겠다 관리 급여란 걸 새로 신설했어요 관리 급여는 뭐냐 95%의 본인 부담률이야 90% 또는 95%야 실손에 적용이 안 된다는 말과 거의 비슷합니다 이정도면 실손보험에서 사실상 10%나 5%밖에 안 되니까 사실상 빼겠다는 말과 비슷해요 관리급여로 전환을 낸 거는 아예 자기 부담률을 엄청나게 높여서 실손보험에서 영향을 거의 안 받는 수준까지 올릴 거고 꼭 필요한 치료는 급여로 전환을 하겠다 와 이거는 굉장히 센데 어허ㅎㅎㅎㅎ
(25:08) 이런 얘기도 했습니다 그다음에 비중증 비급여 같은 경우에는 보장 한도도 지금 5천인데 천까지 낮춰라 이건 또 다른 주장이에요 자기 부담률은 또 50%까지 올려라 뭐 이런 내용도 다른 쪽에서는 또 주장이 됐고 이 의견 얘기하신 교수님들 여러 분들이 계시니까 또 아니면 이런 거 비급여 보험금 미지급 사유를 확대해라 그러니까 비급여에는 여차하면 보험금을 지급하지 마 놀랍게 거기에 3대 비급여를 넣어놨어 이거는 실손에서 제외하겠다는 말이잖아 실손에서 될지는 모르겠는데 물론 미지급 사유라는 게 뭐가 있겠죠 뭐가 알파가 있을 텐데 그게 되게 강하면 사실상 실손에서 뺄 수도 있다 뭐 이런 얘기가 나오고 있고요 또 이것도 있습니다 불필요한 병행진료는 건보조차 보장을 안 해주겠다 급여해서 빼겠다 무슨 말입니까 미용 성형 옛날에 이미 이게 있었어요 라식이나 라섹하면서 무슨 뭐 백내장 받거나 라식이나 라섹하면서 급여도 할 수 있는 병행진료라고 그래 병행진료 그런 건 아예 건보가 부담을 안 한다 옛날에도 나왔던 건데 다시 한번 얘기했다고 할 수 있죠 한마디로 비급여 행위를 하면서
(26:08) 실손보험을 청구하기 위해서 어떤 목적으로 해서 급여 진료를 병행하는 경우 보험 청구를 위해서 이런 거는 아예 급여에서 제한하겠다 그리고 주기적인 비급여 재평가로 문제 있는 비급여는 퇴출하겠다 아 세다 세 C다 C 세다 세 안입니다, 안 통과된 게 아니에요 사용 범위가 명확하지 않거나 과도하다고   생각하면 비급여에서 퇴출하겠다라는 얘기를 했고요 심지어 비급여도 표준화시키겠다 가격도 표준화 되려나? 여러 기관에 산재한 비급여 정보를 한 곳에 모아서 상세 가격 정보를 공시 때리겠다 표준화 가격 제한까지는 아닌 것 같고 어디 비싸냐 어디 싸냐 이거를 공시하겠다는 건데 근데 뭐 잘하는 집은 오히려 평균이 50인데 이 집은 예를 들면 250이야 근데 성형이면 비싼 데 갈 것 같은데 야 잠깐 평균이 50인데 저 집은 250 어? 명의인가? 그러면서 갈 수 있을 것 같은데 어? 럭셔리? 럭셔리 아니요? 이러면서 하여튼 모르겠습니다 모르겠지만은 일단 모든 정보를 가격을 공개하는 상세 가격 정보를 그런 것도 지금 모니터링 얘기를 하고 있고 게다가 아까 말씀드렸지만
(27:11) 1세대, 2세대 실손 같은 경우는 비급여가 사실상 모두 보장된 경우들이 있어요 2세대 초반까지 도수치료, MRI 무제한 보상입니다 무제한 보상 그럼 역시 2세대에 가입된 분들이 5세대로 와야겠죠? 저걸 하려면 지금 자기들이 주장하는 비급여 어쩌고 이걸 새로운 걸로 하려면 역시 이 실손이 옮겨와야 돼 근데 옮겨올 거냐 라는 거는 다른 문제라고 할 수 있습니다 전환시킬 수 있냐 어떻게 해야 전환시킬 수 있냐 라는 건 다른 문제라고 할 수 있죠 자 한마디로 결론적으로 또 뭐 뭐가 개혁안이 지금 나오면서 계속 토론하면서 될 것 같은데 보험료를 내리고 보장을 내리겠다는 말과 비슷합니다 제가 보기에는 가격 기능을 활성화시켜서 과잉 의료와 건보 고갈을 막겠다 보험료도 내리고 보장도 내려서 비싸면 잘 안 할 테니까 무제한 뺑뺑이 돌리는 거 못하게 하고 건보 빼먹기 아니면 비급여 실손보험 마구 돌려서 소위 안좋은 표현으로는 빼먹기 좋은 말로 하면 어쨌든 그쪽에 대한 수요가 늘어나니까 그걸 계속 확장 커지는 것을 막겠다는 게 이번 안건이라고 할 수 있고요 이번 안건이 내세우는 것이 이거죠
(28:12) 보험료가 많이 내려갈 겁니다 당연하지 보장을 안 해주니까 보험료가 내려갈 겁니다라고 얘기를 하고 있습니다 이게 자, 이제 이해를 하셨을 겁니다 아까 전에 초반에 말씀드렸던 신문에서 많이 봤던 어디 갔습니까? 정부가 1세대, 2세대 다시 처음으로 돌아가면 실손보험 재매입 방안을 발표한다고 했을 때 왜 1세대, 2세대가 5세대로 가는 걸 싫어하냐? 더 최근 세대인데 따끈따끈한 신상이잖아요? 신상으로 가는 걸 좀 왜 불만이 있어 하냐? 이쪽으로   가는 게 왜 이슈가 되고 왜 논란이냐? 라는 걸 이제 여러분들은 아실 수 있을 겁니다